做无创机械通气,如何让患者更舒适?

2019-05-07 17:24 来源:丁香园 作者:连亨宁
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无创通气肯定是不舒适的。对于初次无创通气的患者来说,感觉就像下图这样,头伸出车窗外,短时间可以忍受,时间一长就可能熬不住了。因此依从性差是我们必须要面对的。在准备实施无创通气之前,就要想到患者可能拒绝配合使用的问题。

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提高无创通气的舒适度——或者说叫降低无创通气的「不舒适度」,就能够明显提升患者的依从性。我们知道了哪些因素会增加患者的「不舒适度」,就能找到相应的办法。

一、 患者因素

医务人员需要根据患者的病情,评估其依从性。比如下面这个病例:

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「间断要去掉面罩」,这就是依从性差。什么原因呢?再看看血气分析:

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这是一个不明原因代谢性酸中毒、低氧血症、乳酸升高的患者,可能存在循环障碍。这样的患者,相对于提高其对无创通气的依从性,更重要的是抓紧时间明确病因,做好气管插管准备。无创呼吸机能做的除了高浓度给氧,不能给患者带来太多别的益处。因此,压力不需要给太高,以避免压力高造成的不适。

病情严重、喘得厉害的患者可能会排斥扣在脸上的面罩。但并不是说病情轻的患者依从性就很好。

比如同样是睡眠呼吸暂停综合征,如果病情严重到影响了患者工作,这样的患者是很愿意使用无创呼吸机的。例如现在很多打鼾严重的医生都在使用无创呼吸机。但如果是一个不需要在办公地点睡眠的患者,即便其鼾声如雷,严重影响了家人睡眠,他也可能极度地排斥扣在脸上的那个面罩,从而拒绝使用无创呼吸机。

在使用无创呼吸机之前,需要根据患者的病情、文化程度、工作性质预估其依从性,从而做到有的放矢。

二、 错误地使用呼吸机。

(1)参数设置错误

任何呼吸机都没有绝对正确的参数设置方案,但我们可以看到很多明显错误的参数设置。错误的参数设置可能会导致患者严重的不适,不仅仅影响舒适性、降低依从性,甚至可能导致患者病情恶化。比如下面这个病例:

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患者实际呼吸频率只有 15 次(每分钟),4 秒钟一次吸气;但左图设置呼吸频率为 20 次,3 秒钟送气一次,导致患者还在呼气时呼吸机就送气了。虽然患者没有表现为拒绝使用呼吸机,也没有表达出不舒适——过于虚弱无法表达,但出现了二氧化碳潴留加重,肺性脑病,无创通气失败。呼吸频率下调后,波形恢复正常。病情随之好转。

(2)漏气过多

现在的有创呼吸机几乎都有无创通气模式,但是在做无创通气时,有创呼吸机的容错性比无创呼吸机容错性差,主要表现在漏气上面。无创呼吸机允许相当多的漏气,也能保证患者的正常使用,但是有创呼吸机做无创通气,要尽可能的避免漏气。否则就像下面这个病例:

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漏气使得波形完全异常,失去了正常的吸气触发和呼气触发。这时患者拒绝使用无创通气也可以理解了。

三、 过高的压力

有些医生在评估患者是否需要购买无创呼吸机时,会给足压力吹 2 小时,而且使用口鼻面罩以减少经口漏气。2 小时后测量血气分析,如果二氧化碳下降,告诉患者可以买这个呼吸机回家用。

pk拾对于患者来说,坚持 2 小时还可以,但整夜整夜地使用呼吸机,就会感到特别困难。不少患者虽然使用无创呼吸机效果很好,但购买回家以后却拒绝使用,就是因为在医院时初始压力医生给设置得太高。

在使用无创呼吸机时,尤其是针对初次使用呼吸机的患者,设置压力一定要从最低压力开始,逐渐上调,半小时左右上调到一个患者可以耐受的压力水平。

在最常用的 V60 无创呼吸机上,就有「压力延迟上升时间」的设定,其原理就是在一定时间内缓慢地自动上调压力,直到预设的吸气压力水平。如下图所示:

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红色方框中的意思为:呼吸机吸气压由 15 cmH2O 开始,经过 15 分钟,逐渐上升至设定的 26 cmH2O。这是使用模肺时的参数设置,实际中很少用到 26 cmH2O 的吸气压力设置。

四、 不恰当的面罩

常用的无创呼吸机面罩有两种:

  • 一种是鼻罩,其特点是:相对舒适,漏气少,但不能给太高的压力,压力高了会经口漏气,高压力前提下疗效差。

  • 一种是口鼻面罩,其特点是:不舒适,漏气多,但可以给较高的压力,不怕经口漏气,高压力前提下疗效好。

如果患者不需要太高的压力,必然是选择鼻罩比口鼻面罩更好,不能所有的患者都使用口鼻面罩。目前很多家用呼吸机默认配送口鼻面罩,这是厂家出于疗效的考虑。而大多数使用家用呼吸机的患者不需要太高的压力,所以可以告诉厂家,把配送口鼻面罩更换为鼻罩。

面罩扣得过紧,或清洁不到位也会影响舒适性。如下图所示:

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该患者使用鼻罩、无创通气有效,但鼻罩压迫皮肤的部位出现感染,脓点,导致患者疼痛。

在无创通气时,要适当的休息,保证夜间充分的使用即可。我的患者在条件允许时,每日三餐停用无创呼吸机,吃完饭,该做的雾化做了,休息两个小时,再戴上面罩继续使用呼吸机。

五、 其他不确定因素

有创通气漏气少,患者不配合可以加深镇痛镇静,打掉自主呼吸,但无创通气不敢随意地镇痛镇静。相对于有创通气来说,无创通气有太多的不确定因素。pk拾影响舒适性的因素多种多样,没有简单、通用的提高依从性的方法。

曾经发生过这么一起无创通气相关不良事件:无创通气效果很好,但侧孔阀对着患者胸口一直吹,造成患者严重不适;患者就用胶布把呼气阀堵住,造成二氧化碳潴留,肺性脑病。如下图所示:

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这个患者虽然使用无创通气的依从性很好,但因为护理不到位影响了舒适性,并最终导致不良事件。

最后做个总结

对于无创通气来说,多观察、多总结、减少错误的发生,是降低患者不舒适性、提高依从性的必由之路。

编辑: 项飞腾

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